Ações judiciais contra os planos de saúde disparam 40% em maio; entenda

As ações na Justiça contra os planos de saúde dispararam em maio deste ano. Segundo levantamento do TJ-SP (Tribuna de Justiça de São Paulo), foram registradas 2.116 ações no mês, um aumento de 40% em relação ao mesmo período de 2022, quando havia 1.511 processos em primeira instância.

As ações são gerais, o que inclui exclusão de coberturas ou negativas de tratamento, reajuste de mensalidades em função de mudança de faixa etária, de sinistralidade ou de aumentos em contratos coletivos.

A primeira instância é a porta de entrada do Judiciário brasileiro. Todas as ações iniciam sua tramitação nesse nível. Quando o parecer do juiz não é favorável ao interesse do autor ou da parte contrária ao processo, ambos podem entrar com um recurso, e então a ação será analisada pela segunda instância.

Comparando os número de ações dos cinco primeiros meses do ano desde 2020, neste ano houve um aumento 62,1%. Com relação ao mesmo período de 2022, janeiro a maio deste ano teve uma alta de 14,2%.

Para Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de serviços financeiros do Idec (Instituto de Defesa do Consumidor), esses dados sinalizam aumento de problemas de consumo que ocorreram em 2022 e não puderam ser resolvidos administrativamente, muitos deles causados por má regulação.

"Pelos dados do TJSP não é possível identificar os temas e problemas de consumo que mais tiveram aumentos, contudo, sabemos que 2022 foi um ano bastante conturbado para o setor por várias razões. Uma delas foi a tentativa conturbada de transferência de toda a carteira de planos individuais de uma grande operadora para uma empresa minúscula (uma carteira de idosos, com muita gente com tratamentos em curso) o que afetou mais de 300 mil consumidores de uma só vez". Ana Carolina Navarrete

Neste ano, houve aumento geral de reclamações sobre descredenciamentos, prática que se acentuou no mercado, no ano passado.

A coordenadora do Idec lembra que, entre junho e setembro de 2022, vigorou um entendimento do STJ (Superior Tribunal de Justiça), que limitava as coberturas de planos de saúde (o chamado rol taxativo). Após a decisão do tribunal, reclamações começaram a serem feitas pelos consumidores, já que diversas operadoras de planos de saúde pararam de realizar alguns atendimentos, sob o argumento de que o rol seria, na época, taxativo.

"Isso com certeza impactou bastante a judicialização. Por sorte, esse entendimento foi revertido no Poder Legislativo", explica Navarrete.

 

O advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, considera o aumento de ações contra planos de saúde preocupante. "Essas ações na justiça refletem os recorrentes abusos cometidos pelas operadoras de planos de saúde, bem como a falta de uma fiscalização efetiva por parte do órgão regulador responsável", avalia Robba.

Os usuários de planos de saúde muitas vezes se deparam com situações frustrantes, como negativas de cobertura injustificadas, reajustes abusivos nas mensalidades, cancelamento de contratos com beneficiários em meio à assistência médica e dificuldades para acessar determinados procedimentos e tratamentos necessários. Esses abusos acabam gerando um sentimento de impotência nos consumidores, que se veem obrigados a recorrer à via judicial para buscar a proteção de seus direitos.

RAFAEL ROBBA

O especialista em especialista em direito à saúde critica a ausência de fiscalização rigorosa e eficiente por parte do órgão regulador, que cria um ambiente para práticas questionáveis por parte das operadoras de planos de saúde.

"É fundamental que haja um monitoramento mais efetivo das atividades dessas empresas, garantindo que elas cumpram com suas obrigações contratuais e respeitem os direitos dos usuários", afirma o advogado.

Ele cita a dificuldade de resolução de conflitos de forma administrativa que também contribui para o aumento das ações judiciais. "Muitas vezes, os consumidores enfrentam obstáculos burocráticos e demoras excessivas na tentativa de resolver suas demandas de forma ágil, eficiente e amigável com as operadoras. Esse cenário acaba levando as pessoas a buscarem a justiça como última alternativa para obterem a devida reparação", acrescenta.

ANS

Segundo a AN (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o setor tem mais de 50,6 milhões de beneficiários em planos de assistência médica, mais de 31 milhões de beneficiários em planos exclusivamente odontológicos e 679 operadoras de planos de saúde ativas com beneficiários.

A agência afirma que é o principal canal de recebimento de demandas de usuários de planos de saúde no país e que atua na intermediação de conflitos entre beneficiários e operadoras. A medida é feita por meio da NIP (Notificação de Intermediação Preliminar), ferramenta criada para agilizar a solução de problemas relatados pelos consumidores. Segundo a ANS, ela conta com mais de 90% de resolução.

"Pela NIP, a reclamação registrada nos canais de atendimento da aência é automaticamente enviada à operadora responsável, que tem até cinco dias úteis para resolver o problema do beneficiário, nos casos de não garantia da cobertura assistencial, e até 10 dias úteis em casos de demandas não assistenciais. Se o problema não for resolvido pela NIP, poderá ser instaurado processo administrativo sancionador, que pode resultar na imposição de uma série de sanções à operadora, destacando-se dentre elas a aplicação de multa", explica a agência reguladora.

A ANS afirma que realiza fiscalização rigorosa do setor e vem implementando aprimoramentos em seus normativos para que as operadoras entreguem os produtos contratados, incentivando-as a prestar serviços mais qualificados aos beneficiários de planos de saúde.

Entre as medidas está o Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento, que acompanha o desempenho do setor e atua na proteção dos beneficiários, suspendendo temporariamente a comercialização dos planos em função de reclamações assistenciais.

A agência orienta os usuários que estiverem enfrentando problemas de atendimento para que procurem inicialmente a operadora para que ela resolva o problema e, caso não tenha a questão resolvida, registre reclamação junto à ANS.

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